FICHA TECNICA

PREMIO PROVINCIAL “CAROLINA TOBAR GARCÍA” – 2011

NOMBRE DEL PROGRAMA …………………………………………………………

RUBRO/S EN QUE PARTICIPAN ………………………………………………

NOMBRE EMISORA …………………………………………………………………..

DOMICILIO DE LA EMISORA ………………………………………………………

LOCALIDAD ……………………………….. CP ………………..

TELEFONO …………………………. E-mail ………………………………………...

EN CASO DE NOMINACIONES INDIVIDUALES AGREGAR:

NOMBRE Y APELLIDO DEL PARTICIPANTE………………………………….

DOCUMENTO DE IDENTIDAD …………………………………………………….

LOCALIDAD ………………………………… CODIGO POSTAL ………..

TE …………………. E-mail …………………………..