FICHA TÉCNICA PREMIO PROVINCIAL “CAROLINA TOBAR GARCÍA” 2016 - 6ta Edición

NOMBRE DEL PROGRAMA ……………………………………………… 

RUBRO/S SUGERIDO/S PARA PARTICIPAR

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NOMBRE Y FRECUENCIA DE LA EMISORA ……………………………………………………….

LOCALIDAD ……………………………….. CP ………………..
TELEFONO …………………………. E-mail …………………………………...
DÍAS Y HORARIOS DE EMISIÓN DEL PROGRAMA: ……………………………………………

EN CASO DE NOMINACIONES INDIVIDUALES AGREGAR:

NOMBRE Y APELLIDO DEL PARTICIPANTE………………………………….
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ………………………………………………
Celular: …………………. E-mail particular ……………………………………